Dịch là phản – một bài dịch có quá nhiều sai sót

Yevgeny Yevtushenko từng nói rằng “dịch văn cũng như phụ nữ, nếu bản dịch đẹp thì nó không đúng ý nghĩa của bản gốc, nếu bản dịch trung thực với bản gốc thì nó chắc chắn không đẹp”.  Chính vì thể mà các chuyên gia ngoại ngữ thường cảnh báo rằng dịch là phản.  Có nhiều người có lẽ xuất phát từ ý đồ tốt muốn dịch những bài báo tiếng Anh để chia xẻ với đồng nghiệp. Lại có người thiếu khả năng nhưng vì muốn nổi tiếng và lên lớp đồng nghiệp nên biến bản dịch thành một thứ y văn vô dụng và có thể nguy hiểm.

Trong y khoa, dịch một bài báo khoa học có khi còn khó hơn viết. Dịch một cách cẩn thận đòi hỏi người dịch không chỉ am hiểu vấn đề, am hiểu tiếng Anh, mà còn phải biết rộng về thuật ngữ. Nhưng có rất nhiều thuật ngữ y khoa mới không có trong ngữ vựng  tiếng Việt. Những khó khăn đó dẫn đến một thực tế là đôi khi đọc bản tiếng Anh của một bài báo còn dễ hiểu hơn đọc bản dịch của một dịch giả nào đó. Tiêu biểu cho tình trạng này là một bài dịch do một người đồng nghiệp mới đưa lên mạng gần đây.

Đó là bài “Hai trăm năm nghiên cứu ung thư”.  Bản gốc tiếng Anh là “Two Hundred Years of Cancer Research” đăng trên tạp chí New England Journal of Medicine số ra ngày 30/5/2012. Bản dịch được người dịch giới thiệu một cách rất trịch thượng mang tính gia trưởng, đàn anh:

“Tôi dịch bài viết này để cho các cháu sinh viên y khoa và các bạn trẻ mới ra khỏi trường Y ở nước Việt có cái nhìn tổng quát về Ung thư và lịch sử phát triển nghiên cứu, chẩn đoán, điều trị ung thư. Trong đó, cái nhìn một cách đồng bộ về phát triển y học có sự hỗ trợ các ngành công nghệ khác như vậy lý hạt nhân, điện toán, sinh học, tế bào học, toán học, v.v… và cả kinh tế chính trị học”.

Đến phần comments, hình như chẳng ai có ý kiến gì, nên người dịch chua thêm những lời nhắn nhủ:

“Ai chưa hiểu những thuật ngữ trong y học và những vấn đề về ung thư học cứ hỏi. Có thể là bác sĩ, có thể là sinh viên y khoa và có thể là dân ngoài ngành y. Tớ sẽ hầu tiếp, vì vấn đề không đơn giản. Hy vọng sẽ giúp mọi người không bị báo lá cải lừa vì những quảng cáo trị ung thư của Trung Hoa, hoặc các thuốc tiên trị bách bệnh”.

Thật ra, tôi cũng không mấy quan tâm đến bản dịch, vì tôi có thể đọc bản gốc. Tôi hiểu trình độ chuyên môn của mình còn hạn chế, chưa hiểu hết tất cả nội dung bài báo. Tôi cũng hiểu trình độ tiếng Anh của mình chưa phải ở mức độ có thể am hiểu tất cả thuật ngữ. Nhưng nếu có một cái nhìn tổng quát thì tôi có thể đạt được. Nhưng câu sau đây của người dịch làm tôi chú ý và phải tìm hiểu. Đó là câu khẳng định rằng thuốc lá không phải là nguyên nhân gây ung thư:

“Trong phần này của bài viết ở mục phòng ngừa 2 tác giả viết có nhầm lẫn trong cách dùng từ cho rằng thuốc lá là nguyên nhân của ung thư. Nhưng vì tôn trọng nguyên bản nên tớ phải dịch đúng từ”.

Một bài tổng quan do các chuyên gia hàng đầu thế giới chấp bút cho tạp chí New England Journal of Medicine mà có thể sai lầm cơ bản như thế ư? Hoá ra những gì tôi và các đồng nghiệp hiểu sai ư? Không sai. Hút thuốc lá đã được chứng minh là một nguyên nhân của ung thư phổi từ năm 1964. Có thể trước đó, thuốc lá cũng đã được nhiều bác sĩ xem là một nguyên nhân của ung thư phổi.

Nhưng hãy tạm thời cho qua những nhận định thiếu cơ sở khoa học của người dịch. Quan trọng hơn là bài dịch có quá nhiều sai lầm và sai sót. Có thể nói rằng mỗi đoạn văn đều có vấn đề. Nhưng ở đây, tôi chỉ nêu lên một số sai lầm rất hiển nhiên về thiếu hiểu biết tiếng Anh, hiểu sai tiếng Anh, viết tiếng Việt sai, kiến thức hụt hẫng. Chỉ xin nêu vài điểm nổi cộm để chứng minh cho những nhận xét đó.

1.- Trong bản dịch, ông viết rằng “Báo cáo của các phẫu thuật viên”, nhưng đây là một hiểu lầm. Bản gốc của bài báo là “Surgeon General’s report”. Surgeon General ở Mỹ là chức danh của người phụ trách về y tế công cộng, có lẽ tương đương với chức tổng cục trưởng ở VN. Do đó, Surgeon General’s report có thể hiểu là tường trình của tổng cục trưởng tổng cục y tế công cộng Mỹ.

2.- Tôi rất ngạc nhiên khi đọc câu “Paul Ehrlich … đã làm bật dậy thế kỷ 20” vì chẳng hiểu gì cả. Đến khi đọc câu văn gốc thì mới rõ là người dịch không hiểu tiếng Anh. Câu văn gốc là “It was Paul Ehrlich at the turn of the 20th century”, có nghĩa là “vào khoảng cuối thế kỷ 19 và đầu thế kỷ 20” chứ hoàn toàn không có nghĩa “làm bật dậy”!

3.- Câu “but prevention has been an elusive goal” mà dịch là “Tuy nhiên công tác phòng bệnh là một mục tiêu khó khăn” là thể hiện sự hụt hẫng về tiếng Anh. Câu đó có nghĩa là “nhưng phòng bệnh từng là một mục tiêu khó đạt”.

4.- Tiêu biểu cho hiểu sai và dịch sai một cách tai hại là câu “thông tin tế bào không những được truyền bởi các protein mà còn bỡi DNA”. Sai hoàn toàn ý của tác giả, vì họ viết là  “[…] cellular information was transmitted not by proteins but by DNA”. Câu này phải hiểu là tín hiệu phát đi từ tế bào được DNA (chứ không phải protein) truyền đi.

5.- Bản gốc của bài báo có đoạn viết “he clearly showed that radical en bloc removal of tissue did nothing more than could be accomplished by removing the tumor mass itself”. Câu này có nghĩa là loại bỏ mô chẳng có hiệu quả gì khác hơn sao với loại bỏ khối u. Ấy vậy mà người dịch dịch là: “… cho thấy rõ ràng rằng, loại bỏ triệt để mô khối u nguyên khối không có gì nhiều hơn so với phẫu thuật được thực hiện bằng cách chỉ loại bỏ khối u”.  Đây là một thể hiện của sự hiểu sai tiếng Anh.

6.- Một kiểu hiểu sai rất tai hại nữa là không hiểu cách nói của người Mỹ. Ví dụ như câu “Không có vấn đề để làm thể nào điều trị ung thư có thể trở thành dễ dàng, mà thích hợp hơn bằng ngăn ngừa ung thư” là hoàn toàn sai ý của tác giả, do người dịch không hiểu chữ no matter how. Trong thực tế, tác giả viết là “No matter how easy cancer treatment may become, it is preferable to prevent cancer”. Câu này phải hiểu là “bất luận việc điều trị ung thư trở nên dễ dàng ra sao, phòng bệnh vẫn tốt hơn trị bệnh”.

7.- Có những câu đọc lên người đọc sẽ cảm thấy “tội nghiệp” cho tiếng Việt. Ví dụ như câu “nguyên nhân nổi tiếng nhất và thường gặp nhất của bệnh ung thư”. Nguyên nhân nổi tiếng? Thật ra, đây là cách dịch từng chữ từ nguyên văn của bài báo “Best known and most frequent cause of cancer”. Câu này theo tôi hiểu là “nguyên nhân được biết đến nhiều nhất và phổ biến nhất”.

8.- Đôi khi tôi ngạc nhiên khi thấy những câu văn như “Trong những năm 1960s” mà chẳng hiểu gì cả. Thật ra, tác giả bài báo gốc viết là “In the early 1960s”, có nghĩa là trong những năm đầu thập kỷ 1960.

9.- Đọc câu sau đây: “Khi nguyên nhân của ung thư được biết đến, phòng chống của nó trở thành một vấn đề trong việc sửa đổi hành vi của con người”, tôi ngạc nhiên về loại tiếng Việt có “phòng chống của nó”! Thật ra, nguyên bản là “When the cause of cancer is known, its prevention becomes a problem of modifying human behavior”. Theo tôi hiểu câu này có nghĩa là “Một khi biết nguyên nhân của ung thư thì việc phòng bệnh trở thành vấn đề thay đổi hành vi của con người”.

10.- Khó tưởng tượng nổi một người tốt nghiệp đại học mà viết “bỡi”! Càng khó hiểu hơn khi mang danh “bác sĩ” mà viết “Tầng số”!

11.- Ngoài những sai lầm trên, bài dịch còn thể hiện trình độ rất hạn chế của người dịch. Hạn chế vì chưa am hiểu y khoa, nhất là các vấn đề chuyên sâu. Ví dụ như sequencing mà dịch là giải mã là không hiểu thực chất của vấn đề. Giải mã là decode, mà sequencing (trình tự hoá) chỉ là một bước trong quy trình giải mã gen.

12.- Người dịch giảng về epigenetics là “Một ngành mới trong miễn dịch học ra đời từ nghiên cứu ung thư, bệnh tự miễn và di truyền học ra đời đó là ngành nghiên cứu bộ gene chỉ huy ra những kiểu hình của cơ thể. Nó có tên là Epigenetics. Tạm dịch là ngành nghiên cứu gene điều khiển”. Nhưng bài giảng này sai. Chỉ cần gõ tên thuật ngữ, tôi có ngay định nghĩa của Wikipedia:  “… epigenetics is the study of heritable changes in gene expression or cellular phenotype caused by mechanisms other than changes in the underlying DNA sequence sequence”. Theo tôi hiểu, epigenetics nghiên cứu những biến đổi về biểu hiện của gen hoặc biến đổi về đặc điểm hình thể do các cơ chế độc lập với những biến đổi chuỗi DNA). Chẳng có gì dính dáng đến điều khiển cả!

13.- Dịch câu “Aided by advances in computing” là “trợ giúp của những tiến bộ trong vi tính” cũng thể hiện sự kém hiểu biết. Computing trong câu văn này không có nghĩa là vi tính, mà là những thuật toán trong y khoa. Tác giả muốn nói đến những thuật toán sinh học được ứng dụng trong y khoa để xác định các mối tương tác giữa gen với gen, giữa gen với liều lượng thuốc.

14.- Tương tự, dịch “immunity destruction” là “miễn dịch tiêu diệt” cũng sai. Không ai có thể hiểu miễn dịch tiêu diệt là cái gì! Thật ra, hai chữ đó có nghĩa là phá huỷ hệ miễn dịch.  Ngay cả chữ manipulate mà người dịch cũng không hiểu, nên dịch  “manipulate T cells” là “thao tác nghiên cứu các tế bào bạch cầu T”! Chữ manipulate ở đây phải hiểu là can thiệp, chứ “thao tác nghiên cứu” thì ai mà hiểu được là gì.

Có nguyên một đoạn ông không dịch.  Đó là đoạn bắt đầu với câu “Antibodies were first described in the 1880s”.

Điểm qua những sai sót sơ đẳng trên, có thể kết luận rằng bản dịch không giúp gì cho đồng nghiệp y khoa cả. Toàn bộ bản dịch nói lên trình độ rất hạn chế của người dịch. Hạn chế về kiến thức y khoa. Rất hạn chế về tiếng Anh. Hạn chế về tiếng Việt. Nếu chịu khó phân tích, mỗi đoạn dịch đều có vấn đề.

Nói tóm lại, các đồng nghiệp không nên mất thì giờ với những loại bài như thế này. Tốt nhất là tìm bản gốc để đọc. Thì giờ của chúng ta rất giới hạn. Bởi vậy tôi nghĩ chúng ta cũng chẳng nên mất thì giờ với những loại bài linh tinh, chẳng đâu vào đâu. Viết đến đây tôi nhớ đến công thức của Lénine. Ông này thuộc loại tổ sư cộng sản nhưng cũng có câu nghe được, đó là câu: Nhiệt tình + dốt = phá hoại.

******

Bạn đọc có thể kiểm tra những gì tôi nêu qua bảng đối chiếu dưới đây. Như tôi đề cập trong phần đầu, nếu “khó tính” có thể sửa từng đoạn văn trong bản dịch. Nhưng thiết tưởng những điểm trên cũng đủ để rút kinh nghiệm.

Trong 200 năm kể từ khi Tạp chí Y học New England được thành lập, ung thư đã đi từ một hộp đen đến một kế hoạch chi tiết. Trong thế kỷ đầu tiên ấn phẩm của Tạp chí, các nhà thực hành y khoa chỉ có thể quan sát các khối u, cân và đo chúng nhưng cũng đã có vài công cụ để kiểm tra các hoạt động trong các tế bào ung thư. Một vài nhà quan sát sắc sảo đã đi trước thời đại của họ, bao gồm cả Rudolf Virchow, với lợi ích của kính hiển vi suy luận ra nguồn gốc tế bào ung thư trong 1863,(1) và Stephen Paget, người mà vào năm 1889, bằng một cách tư duy sáng suốt về giả thuyết hạt giống và đất của di căn ung thư,(2) mà lý thuyết của nó có được cho ngày hôm nay.Bảng 1: Những khám phá và sự kiện chủ yếu trong lĩnh vực ung thư và những thay đổi tỷ lệ sóng sót tương đối của bệnh nhân ung thư tại Hoa Kỳ, 1863-2006. Những tiến bộ quan trọng khác là phát hiện ra một nguyên nhân virus gây bệnh ung thư gia cầm bỡi Peyton Rous 1911(3) và đề nghị của Theodor Boveri vào năm 1914 rằng ung thư có thể được kích hoạt bởi đột biến nhiễm sắc thể.(4) Tuy nhiên, nắp hộp đen không được mở cho đến năm 1944, khi một nhà khoa học đã nghỉ hưu tại Đại học Rockefeller, Oswald Avery, báo cáo kết quả thí nghiệm của ông đẹp, rõ ràng với các trực khuẩn gây viêm phổi, cho thấy rằng thông tin tế bào không những được truyền bởi các protein mà còn bỡi DNA.(5) công việc của ông đã dẫn trực tiếp đến khám phá quan trọng của cấu trúc DNA của Watson và Crick trong năm 1953(6). Tám năm sau đó, các mã di truyền đã được phá vỡ bởi Nirenberg và các đồng nghiệp,(7) và giáo điều chủ yếu của sinh học được thành lập, thông tin đó là truyền từ DNA sang RNA và kết quả tổng hợp các protein. Sau đó, sự quan trọng của một loạt các khám phá hoàn toàn bất ngờ làm gián đoạn suy nghĩ này, và chúng ta đã được nhắc nhở rằng, mọi thứ không phải luôn luôn là làm những việc chỉ để đối phó với mẹ thiên nhiên. Việc phát hiện sao chép ngược do Temin và Mizutani(8) và Baltimore(9), cho thấy thông tin có thể được truyền theo cách khác, từ RNA đến DNA, đã có một ảnh hưởng sâu sắc về y học nhưng đặc biệt nhất là về y học ung thư. Các nhà nghiên cứu ban đầu phát hiện ra rằng DNA là một phân tử rất lớn, đó là khó khăn để nghiên cứu trong phòng thí nghiệm. Năm 1970, Smith và Wilcox giải quyết vấn đề này bằng cách xác định các enzym mà vi khuẩn sử dụng cho việc phòng thủ dùng để cắt DNA tại những vị trí đặc biệt bị hạn chế(10). Những khám phá này đã sinh ra cuộc cách mạng phân tử và ngành công nghiệp công nghệ sinh học. Họ cũng đã mở đường cho việc giải mã trình tự của bộ gen. Loại nghiên cứu này của khoa học rất tốn kém. Quốc hội Hoa Kỳ giải quyết một phần vấn đề bằng cách cho ra đời Đạo luật Ung thư Quốc gia(the National Cancer Act), nó mở rộng vai trò của Viện Ung thư Quốc gia (NCI: National Cancer Institute), cơ quan được gây dựng bệnh đầu tiên tại Viện Y tế Quốc gia (NIH: National Institute of Health). Đạo luật được ký thành luật vào ngày 23 Tháng Mười Hai 1971, do Tổng thống Richard Nixon, tạo ra một nhiệm vụ mới cho một viện nghiên cứu NIH: “hỗ trợ nghiên cứu và ứng dụng các kết quả nghiên cứu để giảm tỷ lệ mắc, tỷ lệ biến chứng và tử vong từ ung thư” nhấn mạnh về việc áp dụng các kết quả nghiên cứu mới; nó đã không được tuyên bố là nhiệm vụ của NIH. Đạo luật đã tăng chi lên gấp năm lần ngân sách NCI cuối thập kỷ này và là một cú hích cho cuộc cách mạng trong sinh học phân tử. Mặc dù sự nhiệt tình của Quốc hội để tiêu diệt ung thư, nhưng nó chủ yếu chỉ tạo ra một vài tiến bộ lâm sàng, và khoảng 85% của các quỹ này đã hỗ trợ nghiên cứu cơ bản. Tại đỉnh điểm vào đầu những năm 1980, NCI chiếm 23% ngân sách của NIH, nhưng nó hỗ trợ 53% nghiên cứu sinh học phân tử tại Hoa Kỳ. Và kết quả là một sự bùng nổ. Việc phát hiện ra gen điều khiển hoặc ngăn chặn sự tăng trưởng tế bào và các quy định phức tạp của hệ thống tín hiệu được sử dụng bởi cả hai tế bào bình thường và các tế bào ung thư để thông tin với nhau và môi trường của chúng đã mang lại các kế hoạch chi tiết cho máy móc thiết bị nghiên cứu tế bào ung thư để giải quyết vấn đề (xem thêm Bảng 1). Sự liên kết những bất thường đặc biệt với những bệnh ung thư cụ thể đã cho phép các nhà khoa học xác định người có nguy cơ gia tăng những bệnh ung thư phổ biến, chẳng hạn như ung thư vú và ung thư đại tràng. PHẦN II: NHỮNG SỰ KIỆN QUAN TRỌNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ Các thử nghiệm ở phòng thí nghiệm có thể được thực hiện trong nhiều giờ thì phải mất đến vài tháng và nhiều năm để thực hiện lại ở lâm sàng, do đó, tiến bộ lâm sàng, mặc dù nhiều và đa dạng, nhưng phát triển chậm. Hình 1: Những sự kiện chủ yếu trong điều trị ung thư và Hình 2: Sự kiện chủ yếu trong phòng chống ung thư, miêu tả tốc độ của sự thay đổi trong hai thế kỷ qua trong bốn lĩnh vực: điều trị ung thư, phòng bệnh bằng thuốc(chemoprevention), vi rút và phát triển vắc-xin ung thư, và kiểm soát thuốc lá. Hình 1: Những sự kiện chủ yếu trong điều trị ung thư Trong điều trị ung thư, phẫu thuật là công cụ đầu tiên được dùng. Năm 1809, Ephraim McDowell loại bỏ một khối u buồng trứng mà không cần sử dụng gây mê, đây là trường hợp phẫu thuật bụng đầu tiên được thực hiện tại Hoa Kỳ, và nó cung cấp bằng chứng cho thấy các khối u có thể được chữa khỏi bằng phẫu thuật. Hai sự kiện, thứ nhất là việc sử dụng gây mê lần đầu được công bố, theo báo cáo của John Collins Warren trên tạp chí trong năm 1846,(11) và thứ hai là phương pháp vô trùng được giới thiệu bởi Joseph Lister trong năm 1867(12), chúng đã mở đường cho một dòng thác đầu tiên phẫu thuật trong điều trị ung thư trong thế kỷ 19 và đầu thế kỷ 20. Các bác sĩ phẫu thuật sáng tạo này cho thấy rằng bất kỳ cơ quan bị ảnh hưởng bởi bệnh ung thư đều có thể được xử lý bằng phẫu thuật.(13) Ảnh hưởng sâu rộng nhất về phẫu thuật ung thư xảy ra vào năm 1894, khi William Halsted(14) giới thiệu giải phẫu cắt bỏ triệt để cho bệnh ung thư vú. Halsted đã phẫu thuật dựa trên giả thiết rằng bệnh ung thư vú lan rộng theo kiểu ly tâm từ khối u ban đầu đến các cấu trúc lân cận. Ông đề nghị cắt bỏ nguyên khối(en bloc) cùng tất cả các mô xung quanh để loại bỏ tất cả các tế bào ung thư, thậm chí đầu trên của xương cánh tay nếu nó đã bị di căn cũng phải cắt bỏ. Cắt bỏ nguyên khối đã trở thành là một chuẩn mực và được gọi là “phẫu thuật ung thư”, và nó đã được áp dụng cho việc loại bỏ tất cả các loại ung thư khác, mặc dù rất ít bằng chứng để ủng hộ việc sử dụng nó. Đúng 74 năm sau thì việc sử dụng phẫu thuật triệt để cắt bỏ vú và cắt bỏ nguyên khối của Halsted bị đặt dấu hỏi bởi một bác sĩ phẫu thuật khác, bác sĩ Bernard Fisher. Trên cơ sở của thí nghiệm trong các khối u động vật gặm nhấm, Fisher đưa ra lý thuyết là, bệnh ung thư vú đã sớm tiếp cận với các mô theo dòng mạch máu và bạch huyết. Ông đưa ra giả thuyết, hạch Bạch huyết bị di căn, chỉ đơn thuần là một dấu hiệu của sự lây lan toàn thân của ung thư. Cắt bỏ vú triệt để là quá nhiều và quá ít: quá nhiều cho các khối u nhỏ và quá ít cho các khối u lớn đã di căn xa. Trong một loạt các thử nghiệm lâm sàng được tiến hành bởi dự án được gọi là Dự án Quốc gia về việc hỗ trợ phẫu thuật ruột và vú (NSABP: the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project), Fisher đã cho thấy rõ ràng rằng, loại bỏ triệt để mô khối u nguyên khối không có gì nhiều hơn so với phẫu thuật được thực hiện bằng cách chỉ loại bỏ khối u, nếu phẫu thuật đã được bổ sung bằng hóa trị, xạ trị, hoặc cả hai. Fisher cũng chứng minh rằng phẫu thuật ít triệt để hơn cộng với hóa trị hoặc xạ trị thì sẽ thực hiện được mục tiêu điều trị mà lại ít tỷ lệ biến chứng hơn nhiều. Những nghiên cứu này(15-25) đã làm nên cuộc cách mạng điều trị ung thư vú. Kể từ đó, hầu hết các thủ thuật phẫu thuật khác đã được sửa đổi để phù hợp với những phương pháp điều trị khác, và phẫu thuật ung thư đã trở nên hiệu quả hơn, với tỷ lệ biến chứng thấp hơn. Tuy nhiên, trong nửa đầu của thế kỷ 20, phẫu thuật là lựa chọn duy nhất, và chỉ một số ít bệnh nhân có thể được chữa khỏi bằng cách chỉ phẫu thuật cắt bỏ khối u của họ. Thời đại của xạ trị bắt đầu vào năm 1895, khi ông Roentgen báo cáo về khám phá ra tia X,(26) và xạ trị đã được tăng tốc vào năm 1898 với việc khám phá ra radium bởi vợ chồng Pierre và Marie Curie(27). Trong năm 1928, cho thấy rằng ung thư đầu và cổ có thể được chữa khỏi bằng phương pháp điều trị bức xạ phân đoạn, một mốc quan trọng trong điều trị ung thư(28). Kỷ nguyên hiện đại của xạ trị bắt đầu vào năm 1950 với sự giới thiệu của phương pháp xạ trị cobalt. Kể từ đó, sự trợ giúp của những tiến bộ trong vi tính, lĩnh vực này đã được thúc đẩy bởi những tiến bộ trong công nghệ đã cho phép bác sĩ xạ trị liệu đưa năng lượng chùm tia chính xác vào khối u mà không làm tổn hại ở các mô bình thường trên đường đi của tia bức xạ. Giống như phẫu thuật, xạ trị đã trở nên hiệu quả hơn, với tỷ lệ biến chứng thấp hơn, và có thể được sử dụng kết hợp với phương pháp điều trị khác. Đến năm 1950, việc điều trị ung thư đã trở nên rõ ràng rằng, không có vấn đề làm thế nào để hoàn thành việc cắt bỏ khối ung thư hoặc làm thế nào để điều trị tốt bằng xạ trị, hoặc liều xạ trị cao bao nhiêu được dùng, tỷ lệ điều trị sau khi phẫu thuật, xạ trị, hoặc kết hợp hai đã song hành bằng nhau. Chỉ có khoảng 1/3 tất cả các bệnh ung thư có thể được điều trị bằng việc sử dụng hai phương pháp điều trị phẫu và xạ trị, đơn độc hoặc kết hợp. Paul Ehrlich một khôi nguyên Nobel y học năm 1908, người Đức, đã làm bật dậy thế kỷ 20, ông là người đầu tiên đã thực hiện một nỗ lực phối hợp phát triển các hóa chất để chữa khỏi bệnh ung thư. Ông đã đặt ra thuật ngữ “hóa trị liệu”(Chemotherapy). Sau khi mô hình cấy ghép các khối u ở động vật đã được phát triển trong những năm đầu thế kỷ 20,(29) các nhà nghiên cứu dành nửa đầu của thế kỷ để thiết lập các hệ thống sàng lọc đưa ra dự đoán đáng tin cậy về hoạt động tiêu diệt khối u ở con người trên cơ sở dữ liệu từ các mô hình nghiên cứu trên chuột lang. Tuy nhiên, những nỗ lực này phần lớn không thành công. Một phần của vấn đề là sự hạn chế khả năng để thử nghiệm những thuốc mới ở người. Có hai sự kiện lạc quan về tương lai của thuốc chống ung thư: việc sử dụng nitơ của cây mù tạt ở bệnh Ung thư hạch(Lymphoma) tại Yale University năm 1943(30) và báo cáo của Farber trong năm 1948 dùng thuốc đối kháng với axit folic có thể làm thuyên giảm tạm thời bệnh Ung thư bạch cầu(Leukemia) ở trẻ em(31). Trong năm 1955, những khám phá này đã dẫn tới một chương trình nổ lực tầm quốc gia để phát triển và thử nghiệm các loại thuốc chống ung thư. Sau đó, sử dụng hóa trị liệu ung thư bị bao trùm trong tranh cãi, nó đã phải bắt đầu một cách nghiêm túc. Thiếu sót đã được chứng minh cho nguyên lý là, thuốc có thể chữa khỏi bất kỳ bệnh ung thư, nó đã củng cố cho quan điểm điều trị phẫu thuật và xạ trị. Những tiến bộ lớn trong hóa trị liệu đã đến vào giữa những năm 1960s với bằng chứng vững chắc rằng Ung thư bạch cầu ở trẻ em(32) và bệnh Hodgkin(một dạng ung thư hạch) ở người lớn ở giai đoạn tiến triển(33, 34) có thể được điều trị bằng đa hóa trị liệu. Bằng chứng về việc chữa bệnh bằng hóa trị liệu có hiệu quả cho phép việc sử dụng thuốc như là một chất hỗ trợ cho phẫu thuật và xạ trị. Các bác sĩ bắt đầu sẵn sàng xem xét việc sử dụng hóa trị liệu. Vào giữa những năm 1970s, hai cuộc nghiên cứu hóa trị hỗ trợ ung thư vú đã được công bố: một từ Dự án điều trị hỗ trợ phẫu thuật trong ung thư vú và ruột(NSABP), đã thử nghiệm một loại thuốc duy nhất(đơn hóa trị liệu) và được báo cáo bỡi Fisher và các đồng nghiệp vào năm 1975,(15) và một nghiên cứu khác từ Italy, đã thử nghiệm một đa hóa trị và đã được báo cáo bởi Bonadonna và cộng sự trong năm 1976,(35) nghiên cứu ở Ý thì đánh giá một phát đồ điều trị đa hóa trị liệu (gồm cyclophosphamide, methotrexate, và fluorouracil) được phát triển bởi Viện Ung thư quốc gia Hoa Kỳ(NCI), nhưng được thực hiện theo hợp đồng với Viện ung thư Milan, mặc dù có con số lớn bệnh nhân bị ung thư vú có thể phẫu thuật ở Hoa Kỳ, nhưng không nhiều các trung tâm Y khoa ở Mỹ sẵn sàng để thử nghiệm đa hóa trị liệu như là một phương pháp điều trị hỗ trợ. Các kết quả của cả hai nghiên cứu trên là tích cực, và khuynh hướng sử dụng đa hóa trị liệu hỗ trợ sau phẫu thuật vẫn còn đang thử thách. Đến năm 1991, nhờ vào lợi ích của các trung tâm đa hóa trị liệu có hiệu quả và phương pháp điều trị nội tiết tố, các công cụ chẩn đoán được cải tiến để chẩn đoán sớm, và những thử nghiệm lâm sàng được thiết kế một cách thông minh, tỷ lệ tử vong do ung thư vú bắt đầu giảm, một xu hướng mới sử dụng hóa trị liệu vẫn đang tiếp tục(36). Chẩn đoán sớm và cắt bỏ khối u cùng với hóa trị liệu toàn thân đã làm giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng với điều trị ung thư vú, với các hiệu quả thẩm mỹ tốt. Các tiến bộ này đã hoàn thành nhiệm vụ của cuộc chiến chống ung thư chỉ “để hỗ trợ nghiên cứu. . . giảm tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ biến chứng và tử vong từ ung thư”. Sự thành công của điều trị hỗ trợ ung thư vú, lần lượt, có một hiệu ứng cho phép việc sử dụng thuốc trong điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật ung thư lớn khác, chẳng hạn như ung thư đại trực tràng. Như một hệ quả của việc chẩn đoán sớm, phòng ngừa và điều trị hỗ trợ, tỷ lệ tử vong từ ung thư đại trực tràng đã giảm 40% trong thời gian 4 thập kỷ qua(36). Một thay đổi mô hình trong điều trị ung thư xảy ra trong năm 2006, khi Druker và cộng sự(37) cho thấy hiệu quả của một loại thuốc (imatinib) nhắm và mục tiêu tình trạng bất thường của phân tử duy nhất bị mắc bệnh trong bệnh ung thư bạch cầu dòng tủy mạn tính. Công việc này cung cấp bằng chứng về nguyên lý cho những phương pháp điều trị nhắm mục tiêu những phân tử bất thường cụ thể duy nhất đó là điều duy nhất có thể làm chuyển đổi những bệnh này thành bệnh mãn tính có thể kiểm soát được. Kể từ đó, hóa trị liệu đã trở thành điều trị phân tử đích(targeted therapy), và y văn tràn ngập những công trình tìm kiếm các loại thuốc ức chế phân tử mục tiêu duy nhất, đem lại thành công gần đây trong điều trị một số ung thư rất khó điều trị, chẳng hạn như ung thư hắc tố(melanoma)(38) và ung thư phổi(39). Cho đến gần đây, điều trị ung thư là một chiếc kiềng ba chân trên một nền tảng phẫu thuật, xạ trị và hóa trị. Trong 25 năm qua, liệu pháp miễn dịch đã được thêm vào như là một thành phần quan trọng của điều trị ung thư. Trong những năm 1960s, vấn đề miễn địch đã được làm sáng tỏ rằng miễn dịch tế bào chứ không phải là miễn dịch dịch thể đóng một vai trò quan trọng trong miễn dịch tiêu diệt của những bệnh ung thư được thử nghiệm, mặc dù không có khả năng để thao tác nghiên cứu các tế bào bạch cầu T ở bên ngoài cơ thể nên nghiên cứu khả năng miễn dịch của nó đối với khối u cũng bị cản trở. Mô tả yếu tố tăng trưởng tế bào T (sau đó được gọi là interleukin-2) vào năm 1976 là một khám phá có ảnh hưởng mạnh, nó  kích thích nghiên cứu rộng rãi các phản ứng miễn dịch tế bào đến những khối ung thư ở người và thực nghiệm(42). Sự thoái lui lâu dài của các khối u hắc tố ác tính và ung thư thận di căn ở người sau khi dùng interleukin-2, được mô tả vào năm 1985, đại diện cho biểu hiện rõ ràng đầu tiên rằng các thao tác miễn dịch có thể có tác dụng làm thoái lui các bệnh ung thư đã di căn xâm lấn(43). Interleukin-2 đã được phê duyệt để điều trị ung thư thận di căn trong năm 1992 và khối u hắc tố ác tính di căn trong năm 1998. Sự phát triển tiếp theo của các tác nhân điều hòa miễn dịch như ipilimumab(44), sự phát triển của liệu pháp tế bào chuyển giao(cell-transfer therapy)(45,46), và sử dụng các tế bào lympho biến đổi gen (genetically engineered lymphocytes) để điều trị ung thư(47) đã cung cấp thêm bằng chứng của liệu pháp miễn dịch dàn xếp sự thoái lui của ung thư. Với việc sử dụng ngày càng tăng của các tác nhân này, nền tảng điều trị ung thư ngồi vững chắc trên bốn chân.                           PHẦN CUỐI: PHÒNG NGỪA, TỶ LỆ SỐNG VÀ TƯƠNG LAI CỦA UNG THƯ Phòng ngừa Ung thư Không có vấn đề làm thế nào điều trị ung thư có thể trở thành dễ dàng, mà thích hợp hơn bằng ngăn ngừa ung thư. Tuy nhiên, công tác phòng chống là một mục tiêu khó khăn. Hình 2 minh họa ba con đường đáng chú ý để thành công, với những khám phá của các kết nối giữa virus và ung thư, phương pháp ngăn ngừa bằng thuốc, và vai trò của thuốc lá trong bệnh ung thư. Khi nguyên nhân của ung thư được biết đến, phòng chống của nó trở thành một vấn đề trong việc sửa đổi hành vi của con người. Nicotine là một trong những chất gây nghiện nhất được biết đến, và tiếp xúc với khói thuốc lá là nguyên nhân nổi tiếng nhất và thường gặp nhất của bệnh ung thư, nó gây ra khoảng 40% của tất cả các ca tử vong do ung thư. Nó đã được đề xuất vào đầu năm 1912 rằng hút thuốc có thể liên quan đến ung thư phổi(48), với các bằng chứng dịch tễ học trở nên vững chắc trong những năm 1950. Những phát hiện này đã dẫn đến báo cáo của các phẫu thuật viên tổng quát về hút thuốc lá và ung thư đã được ban hành trong năm 1964(49), việc sử dụng các nhãn cảnh báo trên bao bì thuốc lá vào năm 1965, và một lệnh cấm quảng cáo thuốc lá vào năm 1970. Những điều này và sự tích cực khác, cùng việc công bố rộng rãi những biện pháp y tế công cộng, được theo đuổi mạnh mẽ của Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ với sự hỗ trợ từ NCI, đã dẫn đến giảm ổn định trong tỷ lệ hút thuốc lá, nó đã giảm một nửa so với năm 1950 ở Hoa Kỳ. Phải mất thời gian cho những tác hại của hàng ngàn hóa chất gây ung thư trong thuốc lá tiêu tan, và tỷ lệ này không giảm cho đến năm 1990 thì, tỷ lệ mắc ung thư phổi ở nam giới bắt đầu giảm, tiếp theo sau đó là giảm tỷ lệ tử vong do ung thư phổi bắt đầu năm 1991. Đến nay, mục tiêu lịch sử của việc tạo ra một loại vắc-xin ngừa ung thư đã được thực hiện đối với ung thư được gây ra do nhiễm virus. Ngay cả khi virus gây ung thư đã được xác định, thì thời gian trôi qua từ khi phát hiện đến lúc phòng ngừa là quá dài. Papilloma virus ở người được phát hiện vào năm 1907, nhưng nó không được biết có liên quan đến ung thư cổ tử cung cho đến năm 1976(50), và vắc-xin để ngăn ngừa nhiễm loại virus này ở các cô gái trẻ đã không được chấp thuận bởi FDA mãi cho đến năm 2000. Virus viêm gan B đã được phát hiện vào năm 1967 và đã quy cho sự liên quan đến ung thư gan vào năm 1974. Đến năm 1984, nó đã được chỉ ra rằng cả hai bệnh viêm gan B và ung thư gan có thể được ngăn ngừa bằng cách chủng ngừa viêm gan B(51). Kể từ sau đó, trong một số nơi trên thế giới, tiêm chủng cho trẻ sơ sinh chống lại vi rút viêm gan B đã trở thành thói quen. Kể từ khi ước tính được khoảng 20% của tất cả các bệnh ung thư bị gây ra bởi virus, tiếp tục phát triển vắc xin có nhiều hứa hẹn. Những thuốc kháng estrogen có thể ngăn chặn ung thư biểu mô ống ở giai đoạn tại chỗ và giảm tỷ lệ mắc ung thư vú, thuốc ức chế enzyme (finasteride) chuyển hóa testosterone thành Dihydroxytestosterone có thể ngăn ngừa ung thư tuyến tiền liệt, và aspirin có thể ngăn chặn ung thư đại trực tràng. Tuy nhiên, phương pháp này không được sử dụng rộng rãi bởi vì số lượng lớn người bình thường sẽ không cần phải tiếp xúc với những chất độc hại tiền tàng để ngăn ngừa một số bệnh ung thư. Tỷ lệ Sống sót hiện nay và trong tương lai Bảng 1 cho thấy những thay đổi trong tỷ lệ sống sót tương đối của ung thư liên quan đến những sự kiện khoa học, và hình 1, hình 2 cho thấy những thay đổi trong tầng suất mắc bệnh ung thư và tỷ lệ tử vong, với ký hiệu trong biểu đồ khi tỷ lệ tử vong từ một ung thư cụ thể bắt đầu giảm. Ngay sau khi sự phát triển những phương pháp điều trị thành công trong những năm 1970, tỷ lệ tử vong bệnh cụ thể bắt đầu giảm đáng kể cho bệnh ung thư bạch cầu ở trẻ em và bệnh Hodgkin. Tầng suất mắc các bệnh này là quá thấp để ảnh hưởng đến tỷ lệ chung của tử vong do ung thư. Tỷ lệ chung bắt đầu giảm ngay sau khi giới thiệu những phương pháp chẩn đoán sớm và các biện pháp phòng ngừa và những phương pháp điều trị hỡ trợ hiệu quả cho những bệnh ung thư phổ biến, chẳng hạn như ung thư vú và đại tràng. Tỷ lệ sống 5 năm tương đối cho tất cả các loại ung thư là 38% vào cuối những năm 1960s, ngay trước khi thông qua Đạo luật Ung thư Quốc gia, đến bây giờ đã tăng lên 68%. Đường thẳng dự báo cho thấy tỷ lệ sống sót sẽ tăng lên 80% vào năm 2015(53,54). Nhìn chung tỷ lệ tử vong do ung thư bắt đầu giảm trong năm 1990 tại Hoa Kỳ, đã giảm 24% tổng thể từ khi đó(53, 54). Đường thẳng dự báo đến năm 2015 chỉ ra rằng giảm tổng thể tuyệt đối trong tỷ lệ tử vong ung thư là khoảng 38 điểm phần trăm. Hình 2: Thời điểm những sự kiện phòng ngừa ung thư Tuy nhiên, những dự đoán này là gần như chắc chắn đánh giá chưa đúng mức, vì chúng được dựa trên giả định rằng sẽ ít có thay đổi trong việc quản lý của bệnh ung thư từ nay đến năm 2015. Hầu hết giảm tỷ lệ tư vong hiện nay là kết quả của việc thực hiện rộng rãi các công nghệ cũ để chẩn đoán, phòng ngừa và điều trị, kích thích bởi kinh phí được cung cấp bởi cuộc chiến chống ung thư. Tuy nhiên, phần thưởng lớn nhất từ kinh phí đó dùng cho đầu tư – ứng dụng lâm sàng của những thành quả của cuộc cách mạng phân tử đặc biệt bắt đầu bởi Đạo luật Ung thư Quốc gia – vẫn chưa đến và không thể được đo bằng việc sử dụng các số liệu thống kê hiện hành. Tương lai  Giải mã trình tự hệ gen của con người vào năm 2000 đã có một ảnh hưởng sâu sắc trên tất cả ngành y. Chi phí cho giải mã trình tự hệ gen làm gợi nhớ đến định luật Moore(*), với chi phí để giải mã bộ gen của con người được giảm một nửa mỗi 2 năm. Không khó để thấy trước một thời gian khi bộ gen cá nhân của một người có thể được giải mã với chi phí thấp nhất khoảng 100 đô la Mỹ, đưa các nghiên cứu di truyền trở thành một xét nghiệm thường quy. Các công ty khởi xướng với mục đích này đã sẵn sàng có mặt. Giải mã trình tự bộ gen sâu đến thế hệ thứ hai và thứ ba đang bộc lộ sự phức tạp của kế hoạch chi tiết bệnh ung thư và không có nghi ngờ sẽ còn bộ lộ ra những hệ thống mà con người chưa tưởng tượng đến. Tuy nhiên, rõ ràng chúng ta đang phải đối mặt với một tương lai mà trong đó bệnh nhân bị ung thư hoặc những người có nguy cơ gia tăng sẽ có bộ gen được sắp xếp theo trình tự như một vấn đề thường quy, khi so sánh giữa các mô tiền ác tính và mô ác tính. Những bất thường được phát hiện sẽ trở thành mục tiêu của các phương pháp điều trị thuốc tương đối đơn giản, và nếu các hiệu quả được phản ánh từ những gì chúng ta đã thấy trong những năm gần đây với liệu pháp điều trị phân tử đích, khả năng ngăn ngừa hoặc điều trị ung thư trong tương lai sẽ là ấn tượng. Những hậu quả về kinh tế và xã hội của ung thư chuyển đổi thành một căn bệnh có thể chữa được hoặc bệnh mạn tính sẽ có được cả hai cảm giác hài lòng và khó khăn. Tổng quan về 200 năm của lĩnh vực ung thư này cung cấp sự hỗ trợ cho nguyên lý của giá trị của sự kiên nhẫn và đầu tư trong nghiên cứu. Bài viết được 2 tác giả công bố trên tạp chí www.nejm.org vào ngày 30/5/2012 Ghi chú: Mọi số kèm trong ngoặc đơn là tài liệu tham khảo của các tác giả viết bài này đã được dẫn nguồn trong bài viết gốc. Có thể vào bài gốc để tìm link chèn. (*) Định luật Moore: là định luật được phát biểu do ông Gorden Moore – một trong những thành viên sáng lập nên Tập đoàn Intel nổi tiếng thế giới về sản xuất chip máy tính. Định luật Moore được phát biểu là: “Số lượng transitor trên mỗi inche vuông sẽ tăng gấp đôi sau mỗi năm”. Định luật được phát biểu và công bố trên tạp chí Electronic Magazine ngày 19 tháng 4 năm 1965.

In the 200 years since the New England Journal of Medicine was founded, cancer has gone from a black box to a blueprint. During the first century of the Journal‘s publication, medical practitioners could observe tumors, weigh them, and measure them but had few tools to examine the workings within the cancer cell. A few astute observers were ahead of their time, including Rudolf Virchow, who with the benefit of a microscope deduced the cellular origin of cancer in 1863,1 and Stephen Paget, who in 1889 wisely mused about the seed-and-soil hypothesis of metastatic disease,2a theory that is coming into its own today.Table 1 Singular Discoveries and Major Events in the Cancer Field and Changing Relative Survival Rates for Patients with Cancer in the United States, 1863–2006. Other key advances were the discovery of a viral cause of avian cancer by Peyton Rous in 19113 and the proposal by Theodor Boveri in 1914 that cancer can be triggered by chromosomal mutations.4 But the lid of the black box was not seriously pried open until 1944, when a retired scientist at Rockefeller University, Oswald Avery, reported the results of his beautifully clear experiments with the pneumococcal bacillus, which showed that cellular information was transmitted not by proteins but by DNA.5 His work led directly to the important discovery of the structure of DNA by Watson and Crick in 1953.6 Eight years later, the genetic code was broken by Nirenberg and colleagues,7 and the central dogma of biology was established; that information was transmitted from DNA to RNA and resulted in the synthesis of proteins. Then, the first of a series of totally unexpected discoveries disrupted this thinking, and we were reminded that things are not always what they seem in dealing with Mother Nature. The discovery of reverse transcriptase by Temin and Mizutani8 and Baltimore9, which showed that information could be transmitted the other way, from RNA to DNA, had a profound influence on medicine but most particularly on cancer medicine. Early investigators discovered that DNA is a very large molecule that was difficult to study in the laboratory. In 1970, Smith and Wilcox solved this problem by identifying enzymes that bacteria used defensively to cleave DNA at specific restriction sites.10 These discoveries gave birth to the molecular revolution and the biotechnology industry. They also paved the way for the sequencing of the genome. This kind of science was expensive. The U.S. Congress partially addressed the problem by passing the National Cancer Act, which expanded the role of the National Cancer Institute (NCI), the first disease-oriented agency at the National Institutes of Health (NIH). The act, which was signed into law on December 23, 1971, by President Richard Nixon, created a new mandate for an NIH institute: “to support research and the application of the results of research to reduce the incidence, morbidity and mortality from cancer.” The emphasis on the application of the results of research was new; it had not been in the mission statement of the NIH. The act would quintuple the budget of the NCI by the end of the decade and provide the fuel for the revolution in molecular biology. Although the enthusiasm in Congress for eradicating cancer was largely derived from excitement over a few clinical advances, about 85% of these new funds went to support basic research. At its peak in the early 1980s, the NCI accounted for 23% of the budget of the NIH, yet it supported 53% of the research in molecular biology in the United States. And the results have been explosive. The discovery of genes that drive or suppress cellular growth and the complex regulation of signaling systems used by both normal cells and cancer cells to communicate with each other and their environment have brought the blueprint of cancer-cell machinery into bold relief (Table 1). The association of specific abnormalities with specific cancers has allowed scientists to identify persons who are at increased risk for common cancers, such as breast and colon cancer. Milestones in Cancer Treatment Experiments that can be done in hours in the laboratory take months and years to replicate in the clinic, so clinical advances, though plentiful, develop slowly. Figure 1Figure 1Timeline of Pivotal Events in Cancer Treatment. and Figure 2Figure 2Timeline of Pivotal Events in Cancer Prevention. depict the pace of change for the past two centuries in four areas: cancer treatment, chemoprevention, viruses and cancer-vaccine development, and tobacco control.   In the treatment of cancer, surgery was the first tool available. In 1809, Ephraim McDowell removed an ovarian tumor without the use of anesthesia, the first abdominal surgery performed in the United States, and provided evidence that tumor masses could be cured by surgery. The first public use of anesthesia, as reported by John Collins Warren in the Journal in 1846,11 and the introduction of antisepsis by Joseph Lister in 186712 paved the way for a cascade of surgical firsts in cancer treatment in the 19th and early 20th centuries. These innovative surgeons showed that any organ that was affected by cancer could be dealt with surgically.13     The most profound influence on cancer surgery occurred in 1894, when William Halsted14 introduced radical mastectomy for breast cancer. Halsted based his operation on the supposition that breast cancer spread in a centrifugal fashion from the primary tumor to adjacent structures. He recommended en bloc resection of all surrounding tissue to remove all cancer cells, even the head of the humerus if it was involved. En bloc resection became known as “the cancer operation,” and it was applied to the removal of all other cancers, despite scant evidence supporting its use. It would be 74 years before the use of radical mastectomy and en bloc resection was questioned by another surgeon, Dr. Bernard Fisher. On the basis of experiments in rodent tumors, Fisher proposed that breast cancer had early access to the bloodstream and lymphatic tissues. Lymph-node involvement, he hypothesized, was merely an indication of generalized spread of disease. Radical mastectomy was both too much and too little: too much for small tumors and too little for large tumors that had already metastasized. In a series of clinical trials conducted by what is now called the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP), which Fisher led, he clearly showed that radical en bloc removal of tissue did nothing more than could be accomplished by removing the tumor mass itself, if surgery was supplemented by chemotherapy, radiation therapy, or both. Fisher also showed that less radical surgery plus chemotherapy or radiation therapy accomplished the goal with much less morbidity. These studies15-25 revolutionized the treatment of breast cancer. Since then, most other surgical procedures have been tailored to the availability of other treatments, and cancer surgery has become more effective, with less morbidity. In the first half of the 20th century, however, surgery was the only option, and a minority of patients could be cured by surgical removal of their tumors alone. The era of radiation treatment began in 1895, when Roentgen reported on his discovery of x-rays,26 and accelerated in 1898 with the discovery of radium by Pierre and Marie Curie.27 In 1928, it was shown that head and neck cancers could be cured by fractionated radiation treatments, a milestone in the field.28 The modern era of radiation therapy began in 1950 with the introduction of cobalt teletherapy. Since then, aided by advances in computing, the field has been driven by advances in technology that have allowed the therapeutic radiologist to deliver beam energy precisely to the tumor and to spare the normal tissue in the path of the radiation beam. Like surgery, radiation therapy has become more effective, with less morbidity, and can be used in combination with other treatments.         By the 1950s, it had become apparent that no matter how complete the resection or how good the radiation therapy or how high the dose delivered, cure rates after surgery, radiation therapy, or the two combined had flattened out. Only about a third of all cancers could be cured by the use of these two treatment approaches, alone or together. It was Paul Ehrlich at the turn of the 20th century who first made a concerted effort to develop chemicals to cure cancer. He coined the word “chemotherapy.” After animal models of transplantable tumors were developed in the early 20th century,29 researchers devoted the first half of the century to establishing screening systems that would reliably predict antitumor activity in humans on the basis of data from murine models. However, these efforts were largely unsuccessful. Part of the problem was the limited capability for testing new agents in humans. Two events provided optimism about the future of anticancer drugs: the use of nitrogen mustard in lymphomas at Yale in 194330 and Farber’s report in 1948 that folic acid antagonists could induce temporary remission in childhood leukemia.31 In 1955, these discoveries led to a national screening effort to develop and test anticancer drugs. Then the use of cancer chemotherapy, although shrouded in controversy, began in earnest. Missing was proof of principle, already established for surgery and radiation therapy, that drugs could cure any cancer. Major advances came in the mid-1960s with firm evidence that childhood leukemia32 and advanced Hodgkin’s disease in adults33,34 could be cured by combination chemotherapy.           Proof of cure by chemotherapy had a permissive effect on the use of drugs as an adjuvant to surgery and radiation therapy. Doctors started to be willing to consider using chemotherapy. In the mid-1970s, two landmark studies of adjuvant chemotherapy in breast cancer were published: one from the NSABP, which tested a single drug and was reported by Fisher and colleagues in 1975,15 and one from Italy, which tested a drug combination and was reported by Bonadonna et al. in 1976.35 The latter study evaluated a combination regimen (cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil) developed by the NCI but was performed under contract with the Milan Cancer Institute, despite large populations of patients with operable breast cancer in the United States, because no major U.S. center was willing to test combination chemotherapy as an adjuvant. The results of both studies were positive, and the race was on. By 1991, thanks to the availability of multiple effective chemotherapeutic agents and hormone treatments, improved diagnostic tools for early diagnosis, and intelligently designed clinical trials, the rate of death from breast cancer began to fall, a trend that has continued.36 Early diagnosis and lumpectomy coupled with systemic therapy have greatly reduced the morbidity associated with breast-cancer treatment, with good cosmetic effects. Such advances have fulfilled the mandate of the war on cancer “to support research . . . to reduce the incidence, morbidity and mortality from cancer.”         The success of adjuvant treatment of breast cancer, in turn, had a permissive effect on the use of drugs in the postoperative treatment of other major cancers, such as colorectal cancer. As a consequence of early diagnosis, prevention, and adjuvant treatment, the rate of death from colorectal cancer has fallen by 40% during the past four decades.36 Another paradigmatic change in cancer treatment occurred in 2006, when Druker et al.37 showed the efficacy of a drug (imatinib) that targeted the unique molecular abnormality in chronic myeloid leukemia. This work provided proof of principle that treatments targeting specific molecular abnormalities that are unique to certain cancers could convert them into manageable chronic illnesses. Since then, chemotherapy has become targeted therapy, and the literature has been dominated by the search for drugs to inhibit unique molecular targets, with recent success in the treatment of some very difficult-to-treat tumors, such as melanoma38 and lung cancer.39     Until recently, cancer treatment was a three-legged stool sitting on a base of surgery, radiation therapy, and chemotherapy. In the past 25 years, immunotherapy has been added as an important component of cancer treatment.   Antibodies were first described in the 1880s and dominated studies of immunology for almost 100 years but had little effect on cancer treatment. In 1975, Köhler and Milstein developed methods for producing antibodies by fusing cultured myeloma cells with normal B cells from immunized mice.40 The availability of large amounts of antibodies with a single specificity led to the successful development of therapeutic antibodies for cancer, starting with approval by the Food and Drug Administration (FDA) of rituximab for the treatment of B-cell lymphomas in 199741 and followed by the approval of many other antibodies, most of which act by inhibiting growth factor receptors on the surface of cancer cells. In the early 1960s, it became clear that cellular rather than humoral immunity played a major role in the immune destruction of experimental cancers, although the inability to manipulate T cells outside the body severely hampered studies of tumor immunity. The description of T-cell growth factor (subsequently called interleukin-2) in 1976 was a seminal discovery that stimulated extensive studies of the cellular immune reaction to experimental and human cancers.42 The durable regression of metastatic melanoma and renal cancers in humans after the administration of interleukin-2, described in 1985, represented the first clear demonstration that immune manipulations could cause the regression of invasive metastatic disease.43 Interleukin-2 was approved for the treatment of metastatic renal cancer in 1992 and for metastatic melanoma in 1998. The subsequent development of immunomodulatory agents such as ipilimumab,44 the development of cell-transfer therapies,45,46 and the use of genetically engineered lymphocytes to treat cancer47 have provided additional evidence of the ability of immunotherapy to mediate cancer regression. With the increasing use of these agents, the cancer-treatment platform sits firmly on four legs. Cancer Prevention No matter how easy cancer treatment may become, it is preferable to prevent cancer. But prevention has been an elusive goal. Figure 2 illustrates three notable pathways to success, with discoveries of the connection between viruses and cancer, methods of chemoprevention, and the role of tobacco in cancer. When the cause of cancer is known, its prevention becomes a problem in modifying human behavior. Nicotine is one of the most addicting substances known, and exposure to tobacco smoke is by far the best known and most frequent cause of cancer, causing an estimated 40% of all deaths from cancer. It was suggested as early as 1912 that smoking might be related to lung cancer,48 with the epidemiologic evidence becoming solid in the 1950s. These findings led to the Surgeon General’s report on smoking and cancer that was issued in 1964,49 the use of warning labels on cigarette packages in 1965, and a ban on tobacco advertising in 1970. These and other aggressive, well-publicized public health measures, which were strongly pursued by the American Cancer Society with support from the NCI, have led to a steady reduction in the rate of smoking, which has decreased to half the 1950 level in the United States. It takes time for the deleterious effects of the thousands of carcinogenic chemicals in tobacco to dissipate, and it was not until 1990 that the incidence of lung cancer in men began to decline, followed by a decline in lung-cancer mortality beginning in 1991.         To date, the historic goal of creating a cancer vaccine has been realized only for cancers that are caused by viral infections. Even when the causal virus has been identified, the elapsed time from discovery to prevention has been long. The human papillomavirus was discovered in 1907, but it was not linked to cervical cancer until 1976,50 and a vaccine to prevent infection by the virus in young girls was not approved by the FDA until 2000. Hepatitis B virus was discovered in 1967 and was linked to liver cancer in 1974. In 1984, it was shown that both hepatitis B and liver cancer could be prevented by vaccination against hepatitis B.51 Since then, in some parts of the world, vaccination of newborns against the hepatitis B virus has become routine. Since it is estimated that 20% of all cancers are caused in some way by viruses, further development of vaccines holds much promise.     The use of chemicals to prevent cancer (chemoprevention) can be effective.52 Antiestrogens can prevent ductal carcinoma in situ and reduce the incidence of breast cancer, finasteride can prevent prostate cancer, and plain old aspirin can prevent colorectal cancer. However, this approach is not widely used because large numbers of otherwise normal persons would need to be exposed to potentially toxic materials in order to prevent some cancers. Survival Now and in the Future Table 1 shows the changes in relative cancer survival rates related to events in science, and Figure 1 and Figure 2 show changes in cancer incidence and mortality, with notations in the charts when the rates of death from a specific cancer began to fall. Soon after the development of successful treatments in the 1970s, disease-specific death rates began to fall dramatically for childhood leukemia and Hodgkin’s disease. The incidence of these diseases was too low to affect overall rates of death from cancer. Overall rates began to decline soon after the introduction of better early diagnosis and preventive measures and effective adjuvant treatment of common cancers, such as cancer of the breast and colon. The 5-year relative survival rate for all cancers, which was 38% in the late 1960s, just before the passage of the National Cancer Act, is now 68%. Straight-line projections indicate that the survival rate will rise to 80% by 2015.53,54 Overall rates of death from cancer, which began to decline in 1990 in the United States, have decreased by 24% overall since then.53,54 Straight-line projections to the year 2015 indicate that the overall absolute reduction in cancer mortality will be about 38 percentage points.       However, these projections are almost certainly underestimates, since they are based on the assumption that there will be little change in the management of cancer between now and 2015. Most of the current declines are the result of the widespread implementation of old technology for diagnosis, prevention, and treatment, stimulated by funds provided by the war on cancer. However, the biggest payoff from that investment — the clinical application of the fruits of the extraordinary molecular revolution initiated by the National Cancer Act — is yet to come and cannot be measured with the use of current statistics. The Future The sequencing of the human genome in 2000 has had a profound effect on all of medicine. The cost of sequencing is reminiscent of Moore’s law, with the cost halving every 2 years. It is not difficult to foresee a time when a person’s individual genome can be sequenced for as little as $100, putting genetic studies in the realm of a routine laboratory test. Starter companies with this aim already exist.   Second- and third-generation deep sequencing is revealing the complexity of the cancer blueprint and no doubt will reveal networks not yet imagined. Nonetheless, we are clearly facing a future in which patients with cancer or those at increased risk will have their genome sequenced as a matter of routine, with comparisons between the premalignant tissue and the malignant tissue. Detected abnormalities will become targets of relatively simple drug therapies, and if the effects mirror what we have seen in recent years with targeted therapy, the ability to prevent or treat cancers in the future will be impressive. The economic and social consequences of converting cancer into a curable or chronic disease will be both gratifying and daunting. This overview of 200 years of the cancer field provides support for the principle of the value of patience and investment in research.